¿Qué son las terapias biológicas?

Las Terapias Biológicas son un componente clave en la práctica moderna de la cirugía ortopédica y la medicina deportiva: hoy en día existe un interés creciente en el uso de tratamientos biológicos que incorporan estrategias de ingeniería de tejidos: Células, Andamios y Moléculas de Señalización. Además, los pacientes actualmente buscan «células madre» o tratamientos de medicina regenerativa en respuesta tanto a las necesidades de tratamiento insatisfechas como a los esfuerzos de marketing que a menudo están superando la evidencia clínica y el control regulatorio.

El advenimiento de las terapias inyectables utilizando factores de crecimiento endógenos y células insertadas directamente en el tejido,  facilitan la curación, disminuyen la inflamación y posteriormente provocan un efecto analgésico. Las inyecciones tienen la ventaja de ser «mínimamente invasivas» con un riesgo relativamente bajo de complicaciones.

Los enfoques biológicos comúnmente utilizados incluyen al plasma rico en plaquetas (PRP), el Concentrado de Aspirado de Médula Ósea (BMAC) y el tejido adiposo microfragmentado. Estos tratamientos inyectables pueden contribuir a un microambiente regenerativo con el potencial de mejorar las tasas de curación y la función en pacientes con problemas musculoesqueléticos. La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) definió estos biológicos como sustancias que se pueden encontrar naturalmente en el cuerpo y que ayudan en la curación de lesiones. El término Bio-Ortopédico incluye todas las opciones de tratamiento biológico para diferentes afecciones ortopédicas.

La aplicación de terapias biológicas tiene el potencial de facilitar el mecanismo de curación de tejidos con vascularización limitada, como son los tendones, el cartílagos articular, los meniscos y ligamentos. Sin embargo, para comprender y avanzar en el campo de los tratamientos biológicos, es importante comprender el potencial y las limitaciones de los diferentes componentes en los enfoques de ingeniería de tejidos. Se ha abusado del término «célula madre» sobre la base del consenso de la opinión de expertos. Aunque las células madre y progenitoras contribuyen a la homeostasis, remodelación y reparación de tejidos, actualmente no existe un tratamiento con células madre disponible en ortopedia. Por lo tanto, se recomienda que el uso de productos celulares mínimamente manipulados se denomine «terapia celular», para permitir una mejor representación de la naturaleza de estos tratamientos. La investigación científica básica ha proporcionado prueba del concepto de que algunos enfoques de terapia celular (por ejemplo, células mesenquimales derivadas de la médula ósea pueden disminuir la inflamación y producir un efecto analgésico. No obstante, a pesar de que los estudios muestran resultados clínicos prometedores para las lesiones del cartílago y las lesiones de los ligamentos, aún falta evidencia clínica concluyente. Como tal, existe una necesidad continua de investigación científica y clínica básica de alta calidad sobre la seguridad y eficacia de las terapias biológicas, incluidas las terapias basadas en células. Se recomienda que los médicos y las instituciones que ofrecen terapias biológicas establezcan registros de pacientes para la vigilancia y las evaluaciones de calidad.

La nomenclatura de las terapias biológicas en ortopedia (ortobiológicos) puede ser algo confusa y, en muchos casos, incluso engañosa según el producto que se esté discutiendo. La falta de consenso sobre cómo describir la ortobiología ha llevado a desafíos a la hora de interpretar la literatura y comparar un producto ortobiológico con otro. La bio-ortopedia es la rama moderna de la ortopedia que incluye todos los tratamientos ortobiológicos destinados a mejorar la respuesta biológica de los tejidos conectivos en un esfuerzo por optimizar el proceso de reparación y mejorar los resultados clínicos.

La nomenclatura y los informes precisos de los ortobiológicos actualmente disponibles facilitarán el avance en el campo. Se han utilizado diferentes fuentes de tejidos para obtener terapias ortobiológicas que incluyen sangre, médula ósea y grasa entre otras. Por ejemplo, el plasma rico en plaquetas (PRP) es un producto derivado de la sangre, donde la sangre se centrifuga para permitir la separación por densidad de sus componentes. Hay múltiples formas de preparar el PRP. Dependiendo del protocolo utilizado, la preparación final variará. Este producto autólogo se puede usar en el mismo paciente para tratar una variedad de afecciones.

Se han publicado varios sistemas de clasificación para describir con más detalle los diversos productos de PRP en función de las concentraciones de los contenidos específicos del producto final y los métodos utilizados para obtenerlos. Los sistemas de clasificación más recientes generalmente incluyen un número absoluto para la concentración de plaquetas, la presencia de leucocitos o glóbulos blancos y neutrófilos, presencia de glóbulos rojos y si la activación de plaquetas ocurre sintéticamente por agentes exógenos o naturalmente. Algunas versiones tienen detalles adicionales sobre la preparación del producto y cómo se aplicó al paciente. En general, existen varias terminologías que describen el PRP y métodos para clasificar los numerosos tipos de productos, pero no se ha establecido una estandarización de nomenclatura para el PRP.

El concentrado de aspirado de médula ósea (BMAC) se obtiene por centrifugación de aspirado de médula ósea (BMA). Este proceso concentra las células mononucleadas y aumenta la proporción de células mesenquimales y progenitoras. A menudo, el BMAC se conoce como una terapia de «células madre», sin embargo, es importante mencionar que solo del 0,01 al 0,0001% de las células nucleadas heterogéneas presentes en el BMAC es en realidad una célula mesenquimal.

La Sociedad Internacional de Terapia Celular propone criterios mínimos para definir las células madre mesenquimales humanas (MSC). Primero, MSC debe ser adherente al plástico cuando se mantiene en condiciones de cultivo estándar. En segundo lugar, las MSC deben expresar CD105, CD73 y CD90, y carecer de expresión de moléculas de superficie CD45, CD34, CD14 o CD11b, CD79alpha o CD19 y HLA-DR. En tercer lugar, las MSCs deben diferenciarse en osteoblastos, adipocitos y condroblastos in vitro. Recientemente, según Arnold Caplan, es más apropiado llamar a las MScs como Células de Señalización Medicinal, ya que estas células in vivo responden a la lesión o enfermedad secretando factores bioactivos que tienen un efecto inmunomodulador, proporcionando opciones terapéuticas prometedoras.

La herramienta DOSES para describir terapias celulares debe ser utilizada por médicos, investigadores, reguladores y profesionales de la industria para mejorar la transparencia y permitir que los médicos y los pacientes comprendan las características de las preparaciones celulares actuales y futuras. Las terapias derivadas de tejido adiposo han recibido recientemente más atención en el campo debido a su facilidad de uso y al hallazgo de las ciencias básicas de que entre todas las fuentes potenciales tiene una de las concentraciones más altas de células mesenquimales y progenitoras.  Sin embargo, no todas las terapias derivadas de la grasa son iguales, ya que algunas de ellas solo emplean la fragmentación mecánica de la grasa, mientras que otras emplean técnicas de digestión enzimática y expansión de cultivos. La grasa microfragmentada es un término utilizado para describir el producto mínimamente manipulado luego de la descomposición mecánica del tejido adiposo en partículas diminutas sin necesidad de aditivos o expansión ex vivo. Este proceso crea un producto que tiene células mesenquimales y progenitoras y pretende mantener el nicho vascular y la matriz extracelular. De manera diferente, la fracción vascular estromal se refiere al producto obtenido de la digestión enzimática del tejido adiposo con colagenasa y luego centrifugación para eliminar los adipocitos y la grasa libre, produciendo una mezcla heterogénea de células que incluye células mesenquimales y progenitoras. En general, estos métodos dan como resultado productos que se han denominado células mesenquimales derivadas de tejido adiposo, y actualmente se están estudiando por su eficacia en tratamientos de varias condiciones ortopédicas.

Regulación

Existe una variedad de principios regulatorios que existen en todo el mundo que rigen la implementación de productos ortobiológicos en el tratamiento de pacientes. La agencia que regula el uso de estos productos en Estados Unidos es la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) mientras que en Europa es la EMA (Agencia Europea de Medicamentos).

El proceso entre la creación de nuevos productos y su aprobación final para el uso apropiado lleva una cantidad considerable de tiempo y consta de múltiples y complejos pasos para garantizar que sea seguro, ético y rentable. En resumen, el producto es revisado por la junta de revisión de la institución local (IRB) y la FDA, luego se realizan estudios preclínicos en animales seguidos de ensayos clínicos en humanos en múltiples fases, y se requieren varias presentaciones de solicitud para la eventual aprobación y comercialización del producto. . Específicamente para la regulación de productos biológicos, la FDA utiliza un enfoque de tres niveles (categorías 1, 2 y 3) basado en el riesgo considerable del producto, la cantidad de manipulación del producto, cómo se usa y si se combina. con sustancias adicionales.  En general, la FDA clasifica los productos biológicos como: células humanas, tejidos y productos celulares y basados ​​en tejidos (HCT / Ps), terapias avanzadas de medicina regenerativa o como dispositivos médicos que requieren 510 (k) o aprobación previa a la comercialización. HCT / Ps comprenden la mayoría de nuestros productos regenerativos ortopédicos disponibles y se definen como productos que contienen o consisten en células o tejidos humanos que están destinados a la implantación, trasplante, infusión o transferencia a un receptor humano. Los productos de la categoría 1 son de menor riesgo y no requieren supervisión de HCT / P. Los productos de la categoría 2 son de ‘menor riesgo’ y están regulados en la sección 361, y los productos de la categoría 3 son productos de ‘mayor riesgo’ y están regulados en la sección 351. Los productos regulados en la sección 361 se consideran «mínimamente manipulados y destinados a un uso homólogo y no están sujetas a aprobación formal previa a la comercialización antes de la comercialización (en comparación con 351 productos).

En Europa, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) es responsable de regular la ortobiología y el proceso de aprobación es esencialmente el mismo que en Estados Unidos. La principal diferencia en estos dos sistemas es la regulación de la financiación, donde existe una mayor indulgencia en el avance de la investigación en la Unión Europea (UE).

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